A l'école

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Les apprentissages

Est-ce qu’un enfant né prématurément a toujours de problèmes d’apprentissage (scolaire) et de développement ? Echoue-t-il à l’école et met-il plus de temps pour se développer, grandir ? Les apprentissages reposent sur des mécanismes cognitifs adéquats et le développement concerne différents aspects comme l’autonomie, la motricité, le langage, etc.1

Nous avons bien vu que c’est le système nerveux qui reste le plus fragile en cas de prématurité importante dans un certain nombre de cas.

Pour rappel, selon le degré de prématurité et l'âge, d'après l'OMS :

Prématuritée modérée 33 - 36 SA
Prématurité sévère 28 - 32 SA
Prématurité très sévère 26 - 27 SA
Prématurité extrême 24 - 25 SA

Ou encore :

Prématuritée moyenne 33 - 36 SA et 6 jours d'aménorrhée
Grande prématurité 28 - 32 SA et 6 jours d'aménorrhée
Très grande prématurité Moins de 28 semaines d'aménorrhée

Les très grands prématurés, nés entre 22 semaines 0/7 j. et 27 semaines 6/7 j. ont généralement un poids inférieur à 1000 grammes.

Grands prématurés (nés avant 33 SA)

Avec les années et les progrès médicaux, on assiste à une augmentation de la survie des grands prématurés : 85 %. La mortalité liée à l’AG est de 100 % à 23 sem. et 3 % à 32 sem. Dans le même sens, le nombre de troubles moteurs (Infirmité motrice d’origine cérébrale) reste stable vers 8-10 %. Les troubles sensoriels sont devenus rares : 1 % de cécité et 0,4 % de surdité.

Mais, les troubles neuro-moteurs mineurs restent fréquents (environ 40 %), comme des troubles de la coordination, instabilité posturale, troubles de la motricité fine. Ils sont associés à un risque de troubles cognitifs, comme nous le verrons.

Le strabisme et troubles de la réfraction restent également fréquents, de l’ordre de 25 %. On retrouve aussi une incidence élevée des troubles cognitifs même sans lésions cérébrales apparentes. Enfin, les troubles du comportement et les difficultés sociales sont fréquents.

Une très large majorité de ces enfants a un QI normal, c‘est-à-dire supérieur à 85, mais on retrouve aussi quelques caractéristiques particulières : un écart de 10 à 15 points de QI entre les grands prématurés et les nouveau-nés à terme.

Les apprentissages
Grands prématurés Enfants nés à terme
QI < 85 32 % 11 %
QI entre 56 et 70 (déficience légère) 11 % 03 %
QI entre 35 et 55 (déficience modérée) 02 % 01 %

En gros, l’enfant risque de perdre 1.7 points de QI pour chaque semaine d’âge gestationnel en moins.

La réussite scolaire va dans le même sens. Quatre fois plus de prématurés redoublent au moins une classe que les enfants nés à terme (environ 20 %). Et 5 % de ces enfants se retrouvent dans des classes d’enseignement spécialisé. Le taux dépend du degré de prématurité :

  • Grands prématurés : jusqu’à 30 %
  • Prématurés modérés : 15 %

Les difficultés d’apprentissage concernent surtout les mathématiques (20 % des grands prématurés contre 10 % des enfants nés à terme.

Le langage a été considéré comme particulièrement problématique chez ces enfants. L’incidence est variable dans la littérature : 14 à 55 %. La fréquence, la gravité, la persistance des troubles augmentent avec le degré de la prématurité. Le retard de langage peut se manifester précocement. Il y a diminution du babillage, du stock lexical et de l’encodage syntaxique dès 2 ans. A 3 à 4 ans, on a des difficultés à des degrés divers sur les versants expressif et réceptif. A 6 ans, l’altération de la conscience phonologique (conscience des sons) constitue un facteur de risque d’apprentissage de la lecture.

On retrouve encore des troubles praxiques (organisation gestuelle), associés à des troubles neuro-visuels, attentionnels visuels et perceptives (obliques, repérage). On en retrouve des effets négatifs sur l’habillage, les jeux, les activités psychomotrices, l’écriture, la lecture, la géométrie, etc.

Les difficultés de mémoire sont souvent sous-estimées. On retrouve notamment chez les grands prématurés des soucis de mémoire épisodique (mémoire des faits vécus dans leur contexte) et de la mémoire autobiographique.

Les troubles attentionnels sont également fréquents. Ce sont des enfants plus vite distraits, plus rêveurs avec plus de difficultés à rester concentrés. On retrouve plus souvent ce phénomène chez les garçons prématurés que les filles. La grande prématurité multiplie par 2,6 le risque de TDA/H (trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité). Le RCIU augmente également le risque de TDA/H. Ce type de troubles est également rapporté chez les prématurés modérés avec une incidence d’environ 20 à 30 %.

Les troubles exécutifs (organisation de la pensée, anticipation, planification, etc.) risquent également d’apparaître. Ceux-ci sont importants dans les apprentissages à caractère scolaire, mais également dans les conduites sociales. Pour certains, les troubles dysexécutifs expliqueraient la fréquence des troubles des apprentissages, des troubles attentionnels et des troubles du comportement.

Les troubles des interactions sociales sont nombreux, notamment à cause d’un déficit de la communication non verbale, mais aussi d’une hyperactivité. Mais, on a également trouvé plus d’enfants prématurés extrêmes relevant du spectre autistique que parmi les enfants à terme, de l’ordre de 2 à 4 fois plus. Dans ce cas, il est probable qu’il y a un cumul avec d’autres facteurs. Il y a bien sûr des répercussions sur les apprentissages. On a aussi parlé du syndrome de l’ancien prématuré, enfant surprotégé, enfant-roi, en difficultés avec ses pairs. Anxieux, agressif, instable émotionnellement, avec une faible estime de soi, il peut garder des troubles relationnels tout au long de sa vie.

Prématurés légers (modérés) (33 - 36 SA)

On a longtemps cru qu’une prématurité légère était sans conséquence. Il est vrai que le bébé ne subit pas de traumatisme, qu’il ne passe pas par une couveuse. Il reçoit peu de soins spécialisés. Il grandit bien, rattrape vite son âge réel, et a rarement des problèmes de santé.2

Cependant, déjà, en 1995, lors d’une recherche, nous avions montré qu’elle pouvait être associée à un risque de troubles cognitifs subtiles.3

Ainsi, il semble bien qu’on retrouve :

  • une altération modérée possible du fonctionnement cognitif global ;
  • des troubles cognitifs et du comportement décrits jusqu’à l’adolescence voire l’âge adulte ;
  • des difficultés d’apprentissages et un moins bon cursus scolaire que les enfants nés à terme ;
  • une moins bonne réussite professionnelle.

Pour la prématurité légère, en fait, cela dépend des outils de dépistage des troubles. Plus ils sont grossiers et moins on trouve de séquelles et le contraire, plus ils sont fins. Par exemple, on retrouve malgré tout dans l’étude citée, 22 % de gauchers contre 11 % dans la population générale.

Les aspects visuo-spatiaux (discrimination, praxies visuelles, orientation, structuration) sont plus faibles que les enfants à terme, mais d’une façon non significative. On ne constate pas de problème spécifique de langage, ni au niveau de différentes formes de mémoire.

Plus précisément encore, on retrouve des altérations significatives aux niveaux suivants :

Épreuves Niveau de différence par rapport aux enfants nés à terme
Discrimination gauche / droite Faiblement significatif
Copie d'un dessin complexe Faiblement significatif
Dénomination verbale Faiblement significatif
Mémoire d'une liste de mots Significatif
Mémoire de chiffres à rebours Significatif
Qualité attentionnelle Significatif
Mémoire d'un récit Très significatif
Construction avec des cubes Très significatif
Inhibition motrice Très significatif

Tout cela laisse penser qu’existe une certaine fragilité des zones cérébrales frontales et occipitales, ce qui paraît logique par rapport à la maturation cérébrale. Cela annonçait en tout cas les confirmations ultérieures de troubles exécutifs et attentionnels en particulier. Chez le prématuré modéré, le risque de difficultés cognitives existe donc également, mais rien au niveau sensoriel ou moteur, ni même langagier. Ici aussi, les conséquences néfastes s’accentuent lorsque la maman est âgée, la fratrie importante et le milieu défavorisé.

Par ailleurs, les petits poids de naissance (en-deçà de 2.750 gr) devraient également faire l’objet d’une attention particulière quel que soit la durée de la grossesse.

Prématurité extrême ou très sévère

Né avant 28 semaines de grossesse, le très grand prématuré ne peut respirer seul ou se nourrir. Il est donc placé sous respirateur et reçoit des intraveineuses. Il reçoit ainsi plusieurs médicaments. Il a beaucoup de problèmes de santé et a plus de risque de vivre des complications à l’hôpital et par la suite. S’il est né entre 22 et 25 semaines, il est à la limite de la viabilité et peut, dans un certain nombre de cas, souffrir de séquelles sévères dans tous les domaines explorés plus haut, y compris au niveau moteur.

ATTENTION : certaines études montrent que le facteur prématurité n’est pas le seul déterminant de l’avenir des enfants. Les stimulations en bas-âge jouent un rôle de rattrapage important.4

1 Voir : www.apprentidys.be
2 Combier E. & al. (2014) Surmorbidité et surmortalité jusqu’à 1 an des enfants nés entre 35 et 38 semaines d’aménorrhée en France métropolitaine. Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 34-35.
3 Dalla Piazza S. (1994) Approche neuropsychologique et rétrospective d’un échantillon d’enfants prématurés de 6-10 ans. Thèse de doctorat, Université de Liège.
4 Schneider L.A. & al. (2014) Cognitive Abilities in Preterm and Term-Born Adolescents. J. of Pediatrics, Volume 165, Issue 1, Pages 170-177.